Курсовая работа на тему «Сестринская помощь при бронхиальной астме»

Введение

Бронхиальная астма относится к самым распространённым хроническим болезням органов дыхания: по оценке Всемирной организации здравоохранения, в 2019 году ею страдали около 262 миллионов человек, а умерли от неё примерно 455 тысяч. Большинство этих смертей можно было предотвратить, потому что современные ингаляционные препараты позволяют держать болезнь под контролем годами. Беда в том, что пациенты нередко пользуются ингалятором неправильно, бросают базисную терапию при первом улучшении и не умеют распознать начало обострения.

Именно в этой точке особенно заметна работа медицинской сестры. Врач назначает лечение во время приёма, а сестра встречается с пациентом гораздо чаще: в процедурном кабинете, в палате, в школе здоровья, на патронаже. От того, насколько терпеливо она объяснит технику ингаляции, научит вести дневник пикфлоуметрии и разберёт с больным план действий при ухудшении, во многом зависит, удастся ли избежать вызова скорой помощи и госпитализации.

Объект исследования — сестринская помощь пациентам с бронхиальной астмой, предмет — то, как строится сестринский процесс у таких больных в стационаре и в поликлинике, от первой беседы в приёмном отделении до занятий в школе здоровья.

Цель работы — изучить особенности сестринской помощи при бронхиальной астме и обосновать меры, которые сделают её действеннее. Сначала нужно разобраться в самой болезни: откуда она берётся, как протекает, как её распознают и лечат сегодня. Затем внимание переходит к сестринскому процессу, к тому, что умеют и чего не умеют сами пациенты (это выясняется анкетированием), а итогом становятся памятка и план занятия в школе для больных астмой.

Методы исследования: анализ литературы и клинических рекомендаций, наблюдение за пациентами, анкетирование, сравнение и простая статистическая обработка ответов. Опорой служат два документа, на которые сейчас ссылается любая работа по астме, — российские клинические рекомендации 2021 года и ежегодный доклад GINA. Курсовая включает введение, две главы, заключение, список источников и приложения с анкетой и памяткой.

Глава 1. Теоретические основы сестринской помощи при бронхиальной астме

1.1 Понятие, причины и классификация бронхиальной астмы

Что понимают под астмой врачи, проще всего узнать из клинических рекомендаций. Там сказано, что это неоднородное заболевание, при котором дыхательные пути хронически воспалены, а человек время от времени страдает от свистящих хрипов, одышки, чувства сдавления в груди и кашля, причём выраженность этих жалоб меняется день ото дня. Слово «неоднородное» выбрано не случайно: у восьмилетнего мальчика, который задыхается каждый май, когда цветёт берёза, и у шестидесятилетнего курильщика с многолетним кашлем болезнь называется одинаково, но ведёт себя по-разному.

Почему один человек заболевает, а другой нет, до конца не ясно, но кое-что известно точно. Важна наследственность и склонность к аллергии, у детей чаще болеют мальчики, у взрослых женщины, заметно повышает риск ожирение. Снаружи болезнь подталкивают домашние клещи, кошачья шерсть, пыльца, плесень в сырой ванной, табачный дым и обычные простуды, а у некоторых людей и вещества, с которыми они годами работают в цеху или в парикмахерской. Этот перечень сестре нужен вполне практически, потому что с ним удобно разбирать с пациентом, что можно убрать из его квартиры уже на этой неделе.

По происхождению выделяют аллергическую и неаллергическую астму, астму с поздним дебютом, астму с фиксированной обструкцией и астму у больных ожирением. Для практики важнее другая классификация, по степени контроля. Астма считается контролируемой, если дневные симптомы возникают не чаще двух раз в неделю, ночных пробуждений нет, потребность в препарате неотложной помощи не превышает двух раз в неделю и активность пациента ничем не ограничена. При одном-двух нарушениях из этого списка говорят о частично контролируемой астме, при трёх-четырёх — о неконтролируемой.

1.2 Клинические проявления и методы диагностики

Приступ удушья трудно спутать с чем-то другим. Человек садится на край кровати и упирается в неё руками, выдыхает долго и с усилием, свист слышен даже от двери палаты, а фразу он произносит в два-три приёма. Между приступами многие чувствуют себя совсем здоровыми, и как раз поэтому ингалятор с гормоном так часто остаётся лежать в тумбочке до следующего ухудшения.

Диагноз подтверждают на спирометрии. Пациент выдыхает в трубку до и после ингаляции бронхолитика, и если объём форсированного выдоха за первую секунду вырос больше чем на 12 % и на 200 мл, обструкция считается обратимой, что и типично для астмы. Дома ту же функцию можно оценивать пикфлоуметром, маленькой пластиковой трубкой со шкалой. Кроме того, врач назначает анализы крови и мокроты (в них нередко находят эозинофилы), обследование у аллерголога, а иногда и снимок лёгких, чтобы не пропустить другую болезнь.

Пользоваться пикфлоуметром пациента обычно учит именно сестра. Мерить советуют утром и вечером: три выдоха подряд, в дневник идёт лучший. Полученную цифру сравнивают с личным максимумом, и здесь помогает знакомый всем светофор, где от 80 % и выше — зелёный, от 50 до 80 % — жёлтый, ниже 50 % — красный. Как может выглядеть неделя такого дневника, показано на рисунке 1.

На графике хорошо заметно, зачем пациенту этот светофор. В четверг и пятницу вечерние цифры упали ниже 336 л/мин, то есть ниже 80 % от его лучших 420, и согласно плану действий он должен был добавить дозу и позвонить врачу. Человек без дневника, скорее всего, решил бы, что просто устал или подхватил насморк, и спохватился бы уже тогда, когда пришлось вызывать скорую.

1.3 Современные принципы лечения

Объём лечения при астме подбирают по ступеням: если контроля нет, поднимаются на ступень выше, а если болезнь спокойна хотя бы три месяца, осторожно спускаются ниже. За последние годы в этой схеме кое-что серьёзно поменялось, и GINA, и российские рекомендации 2021 года отказались от привычного лечения одним сальбутамолом у подростков и взрослых. Он быстро снимает свист и одышку, но воспаление не трогает, и люди, которые годами живут «на сальбутамоле», чаще попадают в реанимацию. Поэтому уже на первой ступени советуют ингаляционный гормон, например в одном ингаляторе с формотеролом, который берут по потребности. Ступени собраны в таблице 1.

Таблица 1 — Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у взрослых (по GINA и клиническим рекомендациям 2021 года)

В таблице использованы принятые сокращения: ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды, ДДБА и КДБА — длительно и коротко действующие β2-агонисты. Из неё хорошо видно, что на каждой ступени лекарство доставляется через ингалятор, и его эффективность целиком зависит от того, правильно ли пациент делает вдох. По данным многих исследований, ошибки в технике допускает больше половины больных, поэтому проверка навыка при каждой встрече входит в обязанности сестры не меньше, чем раздача таблеток.

Отдельное место в лечении занимает помощь при приступе, и здесь сестра нередко действует первой, ещё до прихода врача. Она успокаивает пациента, усаживает его с упором на руки, расстёгивает стесняющую одежду, открывает форточку, даёт сделать ингаляцию бронхолитика через спейсер или небулайзер и считает частоту дыхания и пульса. Если после повторной ингаляции облегчения нет, речь затруднена, а насыщение крови кислородом по пульсоксиметру опускается ниже 92 %, это признаки тяжёлого обострения, и действовать нужно уже по стандарту неотложной помощи.