Научная статья на тему «„Не навреди“: современный взгляд на безопасность пациента»

Аннотация

В статье рассматривается, как принцип «не навреди», восходящий к гиппократовскому корпусу, превратился в современную дисциплину безопасности пациента со своими методами, стандартами и показателями. На материале докладов Всемирной организации здравоохранения, отчёта Института медицины США «Человеку свойственно ошибаться» (1999), публикаций о хирургическом чек-листе ВОЗ и российских нормативных актов показано, что основной источник вреда в медицине связан не с халатностью отдельных врачей, а с устройством системы оказания помощи. Описаны системная модель ошибки Дж. Ризона, наиболее изученные инструменты профилактики и порядок внутреннего контроля качества и безопасности в российских медицинских организациях.

Ключевые слова: безопасность пациента, «не навреди», врачебная ошибка, нежелательное событие, хирургический чек-лист ВОЗ, внутренний контроль качества, культура безопасности.

Введение

Формула «прежде всего не навреди» знакома любому студенту-медику, хотя в таком виде у Гиппократа её нет. В первой книге «Эпидемий» сказано скромнее: в болезнях следует стремиться к двум вещам, помогать или хотя бы не вредить. Латинское «primum non nocere» появилось в медицинских текстах гораздо позже, в XIX веке. Но мысль, что лечение само может стать причиной страдания, сопровождает медицину с древности, и долгое время ответом на неё служила только личная добросовестность врача.

Ситуация изменилась в конце XX века, когда вред от медицинской помощи начали считать так же, как считают заболеваемость. Отчёт Института медицины США 1999 года оценил число смертей от предотвратимых ошибок в американских больницах в 44–98 тысяч в год, то есть больше, чем от дорожных аварий. С тех пор безопасность пациента рассматривается как самостоятельная проблема общественного здоровья. В 2019 году Всемирная ассамблея здравоохранения учредила Всемирный день безопасности пациентов, отмечаемый 17 сентября, а в 2021 году был принят Глобальный план действий по безопасности пациентов на 2021–2030 годы.

Цель статьи — показать, как изменилось понимание принципа «не навреди» в современной медицине и какие инструменты обеспечения безопасности пациента имеют наиболее надёжную доказательную базу.

Материалы и методы

Статья построена как описательный обзор, и отбор материала в ней определялся вопросом, на который она отвечает. Отправной точкой послужил отчёт Института медицины США «To Err Is Human» 1999 года, с которого обычно ведут отсчёт современной истории безопасности пациента; дальше в обзор вошли тексты, на которые этот отчёт опирался или которые выросли из него. Это статья Дж. Ризона о моделях ошибки в British Medical Journal (2000), исследование А. Хейнса с соавторами о хирургическом чек-листе в New England Journal of Medicine (2009), доклады ВОЗ и Глобальный план действий на 2021–2030 годы. Российская часть основана на законе № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года и приказе Минздрава России № 785н от 31 июля 2020 года, а для исторического сюжета привлечены сведения о работе И. Земмельвейса. Материал сопоставлялся и выстраивался в хронологическом порядке.

Результаты

Масштаб проблемы

По оценкам ВОЗ, примерно каждый десятый пациент при получении медицинской помощи сталкивается с тем или иным вредом, а небезопасная помощь ежегодно уносит в мире более 3 миллионов жизней. Значительная часть этого вреда, по оценке организации до половины, предотвратима. Чаще всего речь идёт о не связанных с лечением инфекциях, ошибках при назначении и введении лекарств, хирургических осложнениях, падениях пациентов, ошибках диагностики и неправильной идентификации пациента.

Принципиально важно, как эти цифры интерпретируются. Ещё в 1840-х годах венский акушер Игнац Земмельвейс заметил, что в отделении, где роды принимали врачи и студенты, приходившие из прозекторской, родильная горячка убивала женщин в несколько раз чаще, чем в отделении акушерок. После того как в мае 1847 года он ввёл обязательное мытьё рук раствором хлорной извести, смертность в первом отделении упала примерно с 11 % в 1846 году до 1–2 % в 1848 году. Коллеги, однако, восприняли его выводы как обвинение врачей в убийстве, и правило мытья рук утвердилось лишь десятилетия спустя. История Земмельвейса до сих пор приводится как пример того, что признание вреда упирается не только в знания, но и в профессиональную культуру.

Системная модель ошибки

Современный взгляд на безопасность пациента опирается на работы британского психолога Джеймса Ризона. Он противопоставил «персональный» подход, при котором ошибку объясняют невнимательностью и ищут виноватого, «системному», при котором человек признаётся склонным ошибаться, а задача организации — построить защиту, не позволяющую ошибке дойти до пациента. В знаменитой модели «швейцарского сыра» каждый слой защиты, будь то правило двойной проверки, протокол или сигнал аппаратуры, имеет свои «дыры», и вред возникает тогда, когда дыры во всех слоях на мгновение совпадают.

Из этой модели вытекает важное практическое следствие. Если наказывать сотрудника, сообщившего об ошибке, сообщения прекратятся, а дыры в защите останутся невидимыми. Поэтому ключевым элементом системы безопасности считается так называемая справедливая культура, при которой о нежелательных событиях и «почти ошибках» сообщают без страха, а наказание предусматривается только за умышленное нарушение правил.

Инструменты профилактики

Основные этапы формирования современных инструментов безопасности пациента собраны в таблице 1.

Таблица 1 — Ключевые этапы развития концепции безопасности пациента

Среди перечисленных инструментов лучше всего изучен хирургический чек-лист ВОЗ, включающий 19 пунктов, которые бригада проговаривает вслух в три момента: перед вводным наркозом, перед разрезом и до того, как пациент покинет операционную. В исследовании А. Хейнса и соавторов, проведённом в восьми больницах разных стран, после внедрения чек-листа летальность снизилась с 1,5 до 0,8 %, а частота осложнений — с 11,0 до 7,0 % (рисунок 1).

Для листа бумаги, где спрашивают, подтверждены ли личность пациента и сторона операции, введён ли антибиотик и все ли члены бригады назвали себя по имени, результат почти неправдоподобный. Последующие работы его во многом объяснили: польза чек-листа зависит от того, как с ним обращаются. Если галочки ставят задним числом, после того как пациента уже увезли, ничего не меняется. А вот когда медсестра, услышав расхождение в ответах, может остановить хирурга перед разрезом и это никого не удивляет, меняется сама атмосфера в операционной.

Российская практика

В российском праве тема закреплена давно, хотя и не под названием «безопасность пациента». Закон № 323-ФЗ называет приоритет интересов пациента в числе основных принципов охраны здоровья (статья 4), а статья 90 требует от каждой медицинской организации вести внутренний контроль качества и безопасности. На практике такой контроль долго означал, что заведующий отделением выборочно перечитывает истории болезни. Приказ Минздрава № 785н, действующий с 2021 года, сделал его более предметным: в нём сказано, кто в организации отвечает за контроль, как часто проводятся плановые проверки и в каких случаях обязательны целевые, например после смерти пациента или жалобы.

Чем наполнять этот контроль, во многом подсказал Росздравнадзор. С 2015 года его центр мониторинга и экспертизы выпускает практические рекомендации, сначала для стационаров, потом для поликлиник, и больница может добровольно пройти по ним аудит. Если пролистать их оглавление, оно оказывается почти буквальным перечнем ризоновских «слоёв сыра»: идентификация пациента, лекарства, падения и пролежни, инфекции, хирургия. Насколько глубоко они внедрены за пределами крупных федеральных и региональных центров, по открытым данным судить трудно.

Обсуждение

Если положить рядом Гиппократа и Глобальный план ВОЗ, разница видна сразу. Когда-то «не навреди» было обращено к совести конкретного врача, а теперь превращается в требования к больнице как к системе: протоколы, проверочные листы, учёт нежелательных событий, тренировки бригад. Личной ответственности врача это не отменяет. Просто признаётся очевидное: ошибаются все, даже лучшие, и надёжная организация отличается от ненадёжной тем, что ловит ошибку прежде, чем она дойдёт до пациента.

Сильнее всего этому мешает привычка искать виноватого. Медсестра, которую лишили премии за то, что она сама сообщила о перепутанной капельнице, в следующий раз промолчит, а коллеги сделают выводы вместе с ней. В итоге руководство знает лишь о тех случаях, которые скрыть не удалось, и не видит сотен «почти ошибок», из которых можно было бы извлечь уроки. В этом смысле история Земмельвейса, чьи коллеги десятилетиями не хотели мыть руки, потому что признать вред означало признать свою вину, остаётся вполне современной.